Nach Widerspruch: 91-Jährige erhält Pflegegrad 4

Pflegegrad-Höherstufung abgelehnt: Wie eine 91-Jährige im Widerspruch doch Pflegegrad 4 erhielt Aus der Begutachtungspraxis Eine 91-jährige Frau aus Berlin wird seit Jahren von ihrer Tochter gepflegt. Sie hat Pflegegrad 3. Als ihre Mobilität zunehmend schlechter wird, beantragt die Tochter eine Höherstufung des Pflegegrades. Doch der Medizinische Dienst lehnt die Höherstufung ab. Die Begründung: Unter anderem könne die Mobilität durch Training und Physiotherapie erhalten beziehungsweise verbessert werden. Die Voraussetzungen für einen höheren Pflegegrad seien nicht erreicht. Nur einen Tag nach der Ablehnung stürzt die 91-Jährige schwer und muss ins Krankenhaus. Ihre völlig aufgelöste Tochter wendet sich daraufhin an mich. Was zunächst wie ein Fall zunehmender körperlicher Pflegebedürftigkeit aussieht, stellt sich bei genauerer Betrachtung als etwas anderes heraus: Die Tochter unterstützt ihre Mutter seit Jahren so selbstverständlich, dass sie einen erheblichen Teil dieser Hilfe selbst gar nicht mehr als Hilfe wahrnimmt. Und genau das war bei der ersten Pflegebegutachtung zum Problem geworden. Wenn tägliche Hilfe für Angehörige unsichtbar wird In meiner Arbeit erlebe ich immer wieder ein interessantes Phänomen: Menschen, die einen Angehörigen über Jahre pflegen, entwickeln einen gemeinsamen Alltag. Man reicht den Arm. Man begleitet zur Toilette. Man erinnert. Man bereitet etwas vor. Man achtet darauf, dass bestimmte Situationen gar nicht erst entstehen. Irgendwann heißt es nicht mehr: „Dabei muss ich meiner Mutter helfen.“ Sondern: „Das machen wir eben so.“ Bei der 91-jährigen Frau war genau das passiert. Die Tochter lebte sehr eng mit ihrer Mutter zusammen und kümmerte sich intensiv um sie. Bei der ersten Begutachtung hatte sie die Mobilität ihrer Mutter deutlich besser eingeschätzt, als sie tatsächlich war. In unserer späteren Pflegegradanalyse zeigte sich: Praktisch jeder Weg erforderte zumindest eine teilweise Begleitung oder Unterstützung durch die Tochter. Doch die Mobilität war nur ein Teil des Problems. „Nein, damit hat meine Mutter keine Probleme.“ Besonders auffällig war für mich eine andere Stelle im Pflegegutachten. Dort wurde sinngemäß festgestellt, dass die 91-Jährige keine relevanten Schwierigkeiten beim Erkennen von Risiken und Gefahren habe. Als ehemaliger Gutachter des Medizinischen Dienstes machte mich diese Bewertung bei einer 91-jährigen Frau mit den beschriebenen Einschränkungen sofort stutzig. Also fragte ich die Tochter konkret danach. Und zunächst bestätigte sie die Einschätzung des Gutachtens. Ihre Mutter habe damit keine Probleme. Erst als wir konkrete Alltagssituationen besprachen, wurde sichtbar, was sich hinter dieser Aussage verbarg. Ihre Mutter nahm beispielsweise schon seit vielen Jahren nicht mehr selbstständig am Straßenverkehr teil. Sie stand auch nicht mehr allein am Herd. Viele potenziell gefährliche Situationen entstanden im Alltag überhaupt nicht mehr, weil die Tochter ihre Mutter begleitete, unterstützte oder entsprechende Tätigkeiten längst übernommen hatte. Aus Sicht der Tochter gab es deshalb tatsächlich „kein Problem“. Aus Sicht der Pflegebegutachtung lautet die entscheidende Frage jedoch anders: **Kann die pflegebedürftige Person Risiken und Gefahren selbstständig erkennen und angemessen darauf reagieren?** Dass eine gefährliche Situation aufgrund jahrelanger Unterstützung durch Angehörige gar nicht mehr entsteht, bedeutet nicht automatisch, dass die pflegebedürftige Person diese Situation selbstständig bewältigen könnte. Genau diese Unterscheidung kann für die Ermittlung eines Pflegegrades entscheidend sein. Pflegegradbegutachtung: Entscheidend ist die Selbstständigkeit Bei der Pflegebegutachtung geht es nicht einfach darum, welche Erkrankungen vorliegen oder welche Tätigkeiten ein Mensch irgendwie noch ausführen kann. Entscheidend ist, **wie selbstständig ein Mensch seinen Alltag tatsächlich bewältigen kann**. Dabei werden verschiedene Lebensbereiche betrachtet. Dazu gehören unter anderem Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Selbstversorgung und der Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen. Gerade bei langjähriger Pflege durch Ehepartner, Kinder oder andere Angehörige besteht eine besondere Schwierigkeit: **Die Unterstützung des Angehörigen ist längst Bestandteil des normalen Alltags geworden.** Dadurch kann bei einer Begutachtung ein Bild entstehen, das selbstständiger wirkt, als die tatsächliche Situation ist. Genau deshalb reicht die Frage „Kann Ihre Mutter das noch?“ häufig nicht aus. Man muss genauer hinschauen: Wie kommt sie dorthin? Wer erinnert sie? Wer begleitet sie? Wer verhindert gefährliche Situationen? Welche Handlungsschritte übernimmt jemand anderes? Und was würde passieren, wenn diese Unterstützung nicht vorhanden wäre? Meine Analyse des ersten Pflegegutachtens In meiner Pflegegradanalyse arbeitete ich den gesamten Fall gemeinsam mit der Tochter systematisch auf und stellte ihre Schilderungen dem vorliegenden Gutachten gegenüber. Durch meine frühere Tätigkeit als Gutachter konnte ich relativ schnell erkennen, an welchen Stellen wir genauer hinschauen mussten. Dabei wurde deutlich, dass relevante Einschränkungen insbesondere bei der Mobilität und den kognitiven Fähigkeiten im bisherigen Begutachtungsergebnis nicht ausreichend abgebildet waren. Ein Teil davon ließ sich dadurch erklären, dass die Tochter die Fähigkeiten ihrer Mutter selbst zu positiv dargestellt hatte. Das entbindet einen Gutachter allerdings nicht vollständig von einer kritischen Plausibilitätsprüfung. Gerade bei einer hochbetagten Person müssen Angaben zu komplexen Fähigkeiten wie dem selbstständigen Erkennen von Gefahren und Risiken fachlich eingeordnet und bei Unklarheiten entsprechend hinterfragt werden. Für mich war deshalb entscheidend, nicht einfach einzelne Punkte im Gutachten zu beanstanden. Wir mussten zunächst den tatsächlichen Alltag der Mutter sichtbar machen. Der Widerspruch gegen die Ablehnung der Höherstufung Auf Grundlage dieser Analyse erarbeitete ich den Widerspruch gegen die Entscheidung und reichte ihn fristgerecht ein. Für die Tochter bedeutete das vor allem eines: Sie musste sich nicht selbst in Begutachtungsrichtlinien, Pflegegrade und Widerspruchsverfahren einarbeiten. Sie wusste, dass der Fall bearbeitet wurde, und konnte sich in dieser ohnehin belastenden Situation wieder auf ihre Mutter konzentrieren. Im weiteren Verlauf kündigte sich eine erneute Begutachtung im Rahmen des Widerspruchsverfahrens an. Darauf bereitete ich Mutter und Tochter im Rahmen unserer Pflegegrad-Begleitung gezielt vor. Dieses Mal wusste die Tochter, worauf es bei der Beschreibung des tatsächlichen Hilfebedarfs ankam. Neben der eingeschränkten Mobilität wurden insbesondere die bislang zu wenig berücksichtigten kognitiven Einschränkungen deutlich gemacht, beispielsweise beim Erkennen von Gefahren und Risiken. Das Ergebnis der erneuten Begutachtung: **Pflegegrad 4.** Doch damit war der wichtigste Teil des Falls noch nicht geklärt. Warum der Zeitpunkt des Pflegegrades entscheidend war Zwischen der ersten und der zweiten Begutachtung hatte sich der Gesundheitszustand der Frau durch ihren schweren Sturz zusätzlich verschlechtert. Damit entstand ein entscheidendes Problem. Man hätte zu dem Ergebnis kommen können: Pflegegrad 4 besteht jetzt aufgrund der neuen Verschlechterung nach dem Sturz. Genau das hätte jedoch den ursprünglichen Sachverhalt nicht richtig abgebildet. Unsere vorherige Analyse hatte gezeigt, dass wesentliche Voraussetzungen für Pflegegrad 4 **bereits zum Zeitpunkt der ursprünglichen Begutachtung** bestanden